Pathologies oculaires

Troubles Réfractifs (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie)

Myopie :

Il s’agit d’une pathologie en augmentation du fait de nos habitudes de vie (écrans, vie sédentaire…) qui rend la vision de loin floue. Elle se corrige par le port de lunettes, de lentilles ou la chirurgie réfractive. Lors de la chirurgie de la cataracte, nous avons la possibilité de la corriger aussi. Lorsqu’elle est très importante, elle prédispose à certaines maladies : cataracte précoce, glaucome, décollement de rétine. Nous distinguons trois phénomènes expliquant la myopie :

• la myopie axile : un globe oculaire trop long
• la myopie de courbure : une cornée trop cambrée
• la myopie d’indice : un cristallin trop puissant (fréquent dans la cataracte avec une progression de la myopie en lien avec l’évolution de la cataracte)

De nombreuses études actuelles préconisent de modifier nos façons de vivre pour freiner l’évolution de la myopie : diminuer le temps passé devant les écrans (en particulier chez le plus jeune enfant) et d’augmenter le temps passer en extérieur (minimum 2 heures par jour). D’autres procédés sont à l’étude : certains collyres (encore expérimental) et la contactologie via l’orthokératologie (port d’une lentille nocturne qui remodèle la cornée et freinerait l’évolution de la myopie).

 

Hypermétropie :

Fréquente dans la population et souvent sous diagnostiquée, elle est responsable de symptômes très divers allant de la fatigue visuelle avec maux de tête, au strabisme avec risque d’amblyopie. Il s’agit d’un effort visuel intense (accomodation) pour compenser une cornée trop plate ou un globe oculaire trop court. Afin d’évaluer au mieux la quantité d’effort visuel fourni par le patient, il est très utile de faire une évaluation de la vision avec des collyres cycloplégiants qui ont la capacité de paralyser l’accomodation et ainsi de mesurer la réfraction objective permettant de mettre en place la correction adaptée (empêchant l’effort visuel).

 

Astigmatisme :

Il s’agit d’une différence de puissance réfractive entre le méridien horizontal et vertical de la cornée. Il peut s’associer au défaut myopique ou hypermétropique. Il se corrige sur le même principe que ces derniers. Il peut être à l’origine de manifestations très diverses (céphalées, flou visuel…).

 

Presbytie :

Phénomène naturel en lien avec la perte d’accomodation du cristallin vieilli. Ce symptôme apparaît le plus souvent après 40 ans. Il s’ajoute au défaut visuel originel (myopie, hypermétropie, astigmatisme), il se manifeste par un inconfort croissant en vision de près. Ce symptôme peut rester longtemps silencieux chez les personnes myopes qui ont naturellement une bonne vision de près et ne sera révélé que lorsqu’elles portent leur correction. Par contre chez le sujet hypermétrope non traité, il sera démasqué plus tôt et sera plus important. Il se traite par l’ajout d’une correction pour la vision de près.

 

DMLA : Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age :

Maladie du sujet de plus de 60 ans, il s’agit d’un vieillissement prématuré et accentué de la macula (partie centrale de la rétine), en augmentation dans nos populations du fait de l’allongement de l’espérance de vie. On distingue classiquement deux types de DMLA : les formes sèches/atrophiques et humides/exsudatives. Dans chaque cas un suivi régulier chez votre ophtalmologiste est recommandé avec la réalisation d’un scanner de l’oeil (OCT). Il n’existe actuellement pas de traitement curatif des formes sèches ou atrophiques, nous pouvons prescrire des compléments alimentaires qui visent à supplémenter au mieux les différentes structures déjà affaiblies de la rétine. Pour ce qui est des formes humides ou exsudatives, nous traitons la complication : l’apparition d’un oedème intrarétinien en lien avec la formation de vaisseaux nouveaux anormaux au sein de la rétine via des injections intra-vitréennes d’anti-VEGF. Un suivi et un traitement régulier (plusieurs injections) sont nécessaires pour la bonne efficacité de la prise en charge. De même, une autosurveillance et une grande réactivité de la part du patient sont indispensables pour traiter le plus rapidement l’apparition ou la réapparition de cet oedème. Il vous sera demandé de pratiquer régulièrement une occlusion d’un œil puis l’autre à la recherche d’une nouvelle tâche noire dans votre champs visuel ou l’apparition d’une déformation des lignes horizontales (ondulation). La sévérité de la DMLA est très fluctuante d’un sujet à l’autre, et la rétine périphérique n’étant jamais atteinte dans la DMLA, vous conserverez toujours la vision périphérique de votre champs visuel. Pour les cas les plus sévères nous pouvons accompagner le patient pour l’autonomie dans sa vie quotidienne par la rééducation basse vision.

 

Diabète :

L’oeil est une cible privilégiée de cette maladie systémique qui touche beaucoup d’organes. La prise en charge ophtalmologique n’est qu’un complément du bon équilibre de la glycémie : respect du traitement de fond du diabète et d’autres pathologies l’aggravant (hypertension artérielle, obésité, apnée du sommeil…).

Il existe deux complications oculaires en lien avec le diabète :

• la rétinopathie diabétique avec une atteinte de la périphérie rétinienne se manifestant par des micro-occlusions artério-veineuses à l’origine de l’asphyxie des cellules rétiniennes entraînant la fabrication anarchique de vaisseaux de mauvaise qualité responsables de nombreuses complications. Le traitement de cette cascade pathologique repose par un meilleur équilibre du diabète (primordial), du laser ARGON, et parfois des injections intra-vitréennes.
• la maculopathie diabétique : l’apparition d’un oedème maculaire, via une hyperperméabilité des vaisseaux rétiniens affectés par le diabète. L’essentiel du traitement repose sur un protocole d’injections intra-vitréennes associé à un meilleur équilibre du diabète.

 

Occlusion vasculaire : veineuse et artérielle

Il s’agit à chaque fois de l’occlusion de vaisseaux rétiniens principaux pouvant endommager de façon plus ou moins grave et irréversible la vision.

Dans le cas des occlusions veineuses, un traitement par des injections intra-vitréennes visant à corriger l’oedème maculaire vous sera proposé en fonction de la baisse de vue. Parfois une atteinte de la rétine périphérique peut justifier un traitement par laser ARGON.

L’occlusion de l’artère centrale de la rétine est une pathologie grave, avec le plus souvent une baisse de la vision irréversible. Elle est apparentée à un accident vasculaire cérébral avec une atteinte élective de l’oeil. La mise en évidence d’une telle pathologie impose un bilan d’imagerie et cardiovasculaire urgent. Il n’existe pas de traitement curatif ophtalmologique de cette baisse visuelle, mais il convient d’un suivi régulier.

Chacune de ces pathologies nécessitent un suivi ophtalmologique adapté, car des complications secondaires telle qu’une hypertension oculaire sévère peuvent apparaître (glaucome néovasculaire), cela justifierait un traitement rapide par injections intra-oculaires et laser ARGON.

 

Glaucome

Cette pathologie oculaire est la seconde cause de cécité dans les pays industrialisés. Elle a pour cible le nerf optique et son développement est le plus souvent insidieux ce qui justifie un dépistage généralisé de cette pathologie pendant la cinquième décennie de vie. Des antécédents familiaux ou d’autres point d’appels peuvent justifier un dépistage plus précoce. Sous l’effet d’un tonus oculaire trop important par rapport à ce que le nerf optique peut supporter, des fibres nerveuses sont détruites de façon irréversible. Initialement la traduction fonctionnelle de cette destruction est très difficilement perceptible par le patient car elle est caractérisée par une détérioration progressive du champs visuel en moyenne périphérie. Cette dégradation va se poursuivre, en l’absence de prise en charge, jusqu’à atteindre le centre de la vision avec une baisse profonde et irréversible de la vision. La prise en charge ophtalmologique vise à stopper cette évolution mais ne permet pas la récupération des fibres nerveuses perdues. Plusieurs mécanismes peuvent être à l’oeuvre dans le développement et la progression d’un glaucome que seul l’examen ophtalmologique permet de préciser. En fonction des mécanismes détectés, la prise en charge peut s’articuler autour de la prise de collyres hypotonisants, traitement LASER ou de traitements chirurgicaux. Le suivi d’un patient atteint d’un glaucome se fait sur une analyse fonctionnelle basée sur le champ visuel et anatomique du nerf optique (OCT).

 

Strabisme

Il s’agit d’une anomalie du parallélisme des 2 yeux. La cause est le plus souvent fonctionnelle, en lien avec une amétropie (défaut réfractif : myopie, hypermétropie, astigmatisme). L’oeil le moins performant perd la fixation et part soit vers l’intérieur, soit vers l’extérieur du regard. Le risque principal est que cet œil ne fixant pas ou mal, perde de sa meilleure acuité visuelle : l’amblyopie.

Parfois la cause du strabisme peut être anatomique (cataracte congénitale, maladie de rétine, du nerf optique…), d’où l’importance d’un examen clinique complet par votre ophtalmologiste.

Le traitement du strabisme passe avant tout par le traitement de sa cause : correction optique si amétropie par exemple. La chirurgie ne traite pas la cause mais uniquement l’aspect esthétique du strabisme en essayant de récupérer un parallélisme au niveau des deux yeux.

 

Amblyopie

Il s’agit de la perte de la meilleure acuité visuelle sur un voire les 2 yeux (rare). Cette amblyopie est liée à un défaut de développement de la filière visuelle sur un œil dans l’enfance (défaut de développement du cortex cérébral correspondant à l’aire visuelle de l’oeil). La prise en charge précoce de la cause de l’amblyopie (théoriquement avant l’âge de 6 ans) est possible. Par contre passé ce délai, les aires corticales se figent et il est alors compliqué de récupérer de la vision. C’est un phénomène cérébral actif pour privilégier la vision du bon œil, du coup le traitement de l’amblyopie passe par l’occlusion du bon œil pour forcer la rééducation de l’oeil amblyope.

Sécheresse oculaire, Blépharite, Chalazion

Motif important de consultation en ophtalmologie car source de gêne importante et de handicap, la sécheresse oculaire est un phénomène complexe en lien avec un dysfonctionnement d’une ou plusieurs structures anatomiques de l’oeil : la qualité ou quantité des larmes, et la statique palpébrale.

Un examen rigoureux réalisé par l’ophtalmologiste va permettre de mettre en évidence le ou les facteurs impliqués afin de mettre en route le traitement le plus adapté. Le plus souvent, plusieurs éléments sont en cause, d’où un traitement complexe pouvant allier des larmes artificielles pour pallier la qualité ou la quantité de larmes , et parfois un traitement de la statique et de l’état des paupières. Ainsi une blépharite (inflammation du bord libre des paupières) est souvent le lit de la sécheresse oculaire (traitement de la blépharite).

Le chalazion peut compliquer la blépharite, il s’agit d’une rétention des sécrétions au sein des glandes de Meibomus (petites glandes situées au niveau de la bordure des cils), le traitement est celui de la blépharite associé à la recherche d’une amétropie qui favorise les chalazions.

 

Cataracte

Il s’agit du vieillissement du cristallin qui s’opacifie. De nombreuses causes accélèrent sa survenue (diabète, myopie, …), le traitement est chirurgical lorsque la gène visuelle est rapportée par le patient. Cette chirurgie est l’occasion de traiter un trouble réfractif sous-jacent en intégrant la correction optique dans la puissance de l’implant mise en place au cours de l’intervention.

Actuellement il existe des implants :

• monofocaux : qui corrigent les anomalies sphériques de la réfraction (myopie ou hypermétropie)
• toriques : en complément de la myopie ou de l’hypermétropie, ils peuvent corriger un astigmatisme
• multifocaux : qui corrige la presbytie en plus de la vision de loin, cela permet une plus grande indépendance vis à vis des lunettes

Le choix de cet implant est important et sera discuté lors d’une consultation dédiée.

A distance de la chirurgie (mois ou années), une cataracte dite secondaire apparaîtra, il s’agit de l’opacification du sac qui accueille l’implant au cours de la chirurgie. Son traitement est simple et rapide, puisqu’il se réalise en consultation avec un laser (YAG), sa réalisation prend quelques minutes.